Ik heb een vraag over endometriose

Voornaam
Achternaam
Mailadres
Geboorte datum  
Bij wie ben je onder behandeling
  Niet
  Huisarts
  Gynaecoloog
In welk ziekenhuis
Is de diagnose endometriose gesteld?
  Ja
  Nee
Jaartal  
Welke medicatie gebruik je?
Welke klachten ervaar je op dit moment?
Ben je vanwege de endometriose weleens geopereerd?
  Ja
  Nee
Indien ja. Hoe vaak ben je geopereerd  
Wat is je vraag aan ons?
Met het invullen en versturen van deze gegevens geef je ons toestemming om jouw gegevens op te slaan in onze administratie. *
captcha img
Vul de code in *

Vragenlijst Overzicht