Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Kies Bijdrage/Abonnement
Donatie Jaar MeiCategorie*
Donatie maandCategorie*
Vragen
Wil je ons steunen met een lagere bijdrage dan € 36 pj of € 3,50 pm, of uit het buitenland?
Lees voorwaarden in bovenstaande tekst.. Kies je voor een vrij bedrag? Vul dat in bij opmerkingen.
 
Als donateur bevestig ik tot wederopzegging het lidmaatschap te betalen. *
Opzeggen kan tot 1 maand voorafgaand aan de nieuwe donatie periode.
Opzeggen in het 1ste jaar van het lidmaatschap is niet toegestaan.
Donaties uitsluitend via automatische incasso.
 
Zorgverzekering
Door de gegevens van de zorgverzekering in te voeren kan je eventueel de factuur bij de zorgverzekering indienen. Mits dit door je zorgverzekeraar vergoed wordt.
Naam Zorgverzekeraar
Polisnummer
 
Akkoord Privacy Statement
Wij slaan alleen gegevens op die benodigd zijn voor het factureren van de donateursvergoeding
en het versturen van ons blad ‘Buikspreker’ en de nieuwsbrief.
Mocht je willen inzien welke gegevens wij van je hebben opgeslagen? Stuur dan een mail o.v.v.
'inzage gegevens' naar info@endometriose.nl. Wij sturen dan een overzicht
van de gegevens die in onze administratie staan.
Ik ga akkoord met het privacy statement *
Ik ontvang graag het magazine "Buikspreker"
Ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief
Ik heb de stichting gevonden via
Automatische incasso machtiging
Bekijk machtiging
IBAN nr. *
BIC
T.n.v.
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking