Inschrijven donateur

Je hebt net de diagnose gekregen, je pijn is echt en het heeft een naam, endometriose! Wat nu? Je wilt weten waar je aan toe bent. Je zoekt naar antwoorden, naar oplossingen, naar herkenning!

Hier kunnen wij je bij helpen!Als Endometriose Stichting begrijpen we deze vragen als geen ander, wij hebben dit zelf ook meegemaakt. Je kunt bij ons terecht met je vragen, en wij bieden meer dan alleen antwoorden. Op onze site vind je naast uitgebreide informatie over verschillende onderwerpen, ook een zorgwijzer. Door middel van deze zorgwijzer, kun jij een goede keuze voor een specialist maken. Uiteraard zijn we ook op social media te vinden met enkele besloten facebookgroepen.
Maar we doen nog meer, en dat willen we heel graag blijven doen. Daarvoor hebben we jouw steun nodig. Als je voor minimaal € 3,50 per maand of minimaal € 36,- per jaar donateur wordt (als stichting hebben we donateurs en geen leden, echter hebben onze donateurs alle voordelen van een lid), ontvang je van ons gratis toegang of korting op bijeenkomsten en 3 x per jaar ons magazine.

Lees meer
Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Kies Bijdrage/Abonnement
Donatie jaar juniCategorie*
Donatie maandCategorie*
Vragen
Wil je ons steunen met een lagere bijdrage dan € 36 pj of € 3,50 pm, of uit het buitenland?
Lees voorwaarden in bovenstaande tekst.. Kies je voor een vrij bedrag? Vul dat in bij opmerkingen.
 
Als donateur bevestig ik tot wederopzegging het lidmaatschap te betalen. *
Opzeggen kan tot 1 maand voorafgaand aan de nieuwe donatie periode.
Opzeggen in het 1ste jaar van het lidmaatschap is niet toegestaan.
Donaties uitsluitend via automatische incasso.
 
Zorgverzekering
Door de gegevens van de zorgverzekering in te voeren kan je eventueel de factuur bij de zorgverzekering indienen. Mits dit door je zorgverzekeraar vergoed wordt.
Naam Zorgverzekeraar
Polisnummer
 
Akkoord Privacy Statement
Wij slaan alleen gegevens op die benodigd zijn voor het factureren van de donateursvergoeding
en het versturen van ons blad ‘Buikspreker’ en de nieuwsbrief.
Mocht je willen inzien welke gegevens wij van je hebben opgeslagen? Stuur dan een mail o.v.v.
'inzage gegevens' naar info@endometriose.nl. Wij sturen dan een overzicht
van de gegevens die in onze administratie staan.
Ik ga akkoord met het privacy statement *
Ik ontvang graag het magazine "Buikspreker"
Ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief
Ik heb de stichting gevonden via
Automatische incasso machtiging
IBAN nr. *
BIC
T.n.v.
Datum van ondertekening
Plaats van ondertekening
Onderteken contract
- Upload hiervoor of je digitale ondertekening in jpg format (bij "bestand kiezen") of
- onderteken de machtiging met je muis in het blok hieronder

Opmerking