"Er is momenteel opwinding", zegt Andrew Horne. Na tientallen jaren van inactiviteit gebeurt er iets bij endometriose. De hoogleraar gynaecologie en reproductieve wetenschappen aan de Universiteit van Edinburgh, zegt: "Ik denk echt dat er dingen aan het veranderen zijn. Er werken meer mensen aan, dus het haalt mensen uit verschillende disciplines binnen met nieuwe ideeën.” In een tijdsbestek van een paar maanden, bij bijeenkomsten in Edinburgh en Washington DC, laboratoria in Sydney en Japan, is er een gevoel dat nieuwe ideeën naar de oppervlakte borrelen, waaronder een fundamentele heroverweging van endometriose, niet als een ziekte van het bekken, maar eerder, zegt Horne, "een ziekte van het hele lichaam".

Het exacte moment waarop de wanhoop in de onderzoeks- en patiëntengemeenschap omsloeg, is moeilijk te bepalen. Er was geen enkele doorbraak. Niemand verantwoordelijk.

In maart werd het grootste onderzoek ooit naar de genetica van endometriose gepubliceerd in Nature Genetics, waarin genetische verbanden werden gevonden met 11 andere pijnaandoeningen en andere ontstekingsaandoeningen. De studie, waarbij DNA van meer dan 760.000 vrouwen betrokken was, vond dat endometriose van de eierstokken genetisch verschilt van andere soorten en gaf aan dat er mogelijk een genetische aanleg is voor overmatige ontsteking bij mensen met de aandoening. Een van de onderzoekers, dr. Nilufer Rahmioglu van de Universiteit van Oxford, beschreef de gegevens als een "schatkamer vol nieuwe informatie".

Weken later, aan de andere kant van de wereld, trokken onderzoekers van Sydney's Royal Hospital for Women internationale aandacht nadat ze weefsel van verschillende soorten endometriose hadden gekweekt en vergeleken hoe elk verschillend reageerde op behandelingen. Jason Abbott, hoogleraar verloskunde en gynaecologie in het ziekenhuis, vergeleek de ontwikkeling met die van de behandeling van borstkanker drie decennia geleden.
Twee weken na de Australische ontdekking ontdekten Japanse onderzoekers dat een veel voorkomende vorm van bacteriën mogelijk bijdraagt aan de groei van endometriose via een ontsteking.

De opwinding was tegen die tijd moeilijk te missen. 
Dr. Susan Evans, een Australische gynaecoloog, pijnarts en oprichter van Alyra Biotech, zegt: "Ik ben al jaren teleurgesteld over het gebrek aan echte innovatie op dit gebied." Maar toen ze zich bij 1.000 andere wetenschappers voegde op het World Endometriosis Congress in Edinburgh in mei, terwijl dit onderzoek naar buiten kwam, was ze onder de indruk van de nieuwe ideeën die naar voren werden gebracht en was ze enthousiast over de zich ontwikkelende focus op het neuro-immuunsysteem. "Dat komt langzaam op gang, maar ik denk dat dit nog maar het begin is van hoe dat een enorm verschil gaat maken", zegt ze. “De opwinding in biotech en biofarma is waar je verschillende vaardigheden hebt die allemaal samenkomen. Als je met mensen praat en ideeën vergelijkt, denk je lateraal en leer je nieuwe vaardigheden - dan krijg je de eureka-momenten. Het is niet één persoon die steeds meer weet over een klein gebied dat het tegenwoordig doet.

When you talk to people and you compare ideas ... that’s when you get the eureka moments

Dr Susan Evans, gynaecologist 

'Er gebeurt zo weinig'

Endometriose is een ziekte waarbij weefsel dat lijkt op het slijmvlies van de baarmoeder groeit in andere delen van het lichaam. Het kan ernstige pijn en vermoeidheid, pijnlijke menstruatie, pijnlijke seks en onvruchtbaarheid veroorzaken.
Vaak melden mensen met de aandoening dat ze worden afgeschreven als hysterische, type A-persoonlijkheden, te bezorgd over hun gezondheid of zelfs aandachtzoekers. De gemiddelde wachttijd voor diagnose blijft zeven tot tien jaar. Er is wereldwijd weinig geld voor onderzoek - ondanks dat het evenveel vrouwen treft als diabetes, ontving het in 2018 5% van de financiering. Er is geen bekende oorzaak of remedie. En al die tijd lijden 176 miljoen mensen met de ziekte.

Endometriose is beschreven als een ziekte van het voortplantingssysteem, en daarom zijn behandelingen tot nu toe beperkt gebleven tot hormonen of chirurgische verwijdering. Deze behandelingen kunnen voor sommigen werken, maar niet voor allemaal. Wetenschappers weten nu dat endometriose in feite een ontstekingsaandoening van het hele lichaam is die het zenuwstelsel van een persoon kan veranderen en ernstige gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van leven, waardoor iemands vermogen om te werken, relaties te onderhouden en deel te nemen aan sociale activiteiten wordt verminderd. 
"Er is al zo lang zo weinig gebeurd en veel van de nieuwe dingen die zogenaamd zijn uitgekomen, zijn slechts herhalingen van de oude dingen, en dat doet het niet voor vrouwen met endometriose", zegt Evans. "We hebben hele nieuwe medische gebieden nodig die relevant zijn voor endometrioselaesies bij vrouwen en hun pijn."

Dus toen het onderzoek uit Japan de krantenkoppen haalde, deed het de endo-gemeenschap bewegen. Dit was het soort geheel nieuwe benadering in de neuro-immuunruimte waar Evans het over had. Simpel gezegd, de onderzoekers ontdekten dat een veel voorkomende vorm van bacterie genaamd fusobacterium - gevonden bij tandvleesaandoeningen - een rol speelde bij de groei van endometriose-laesies en dat deze mogelijk kan worden behandeld met bestaande antibiotica. Geen hormonen, geen operatie.

De onderzoekers van de Universiteit van Nagoya keken naar monsters die waren genomen van hysterectomie bij 28 vrouwen. Ze waren verbluft door de resultaten. Het endometrium (de binnenbekleding van de baarmoeder) en laesies bij vrouwen met endometriose, vonden ze, bevatten een cel genaamd myofibroblasten. Dit was afwezig in het endometrium van mensen zonder endometriose.

Wetende dat myofibroblasten zich kunnen ontwikkelen als gevolg van chronische ontsteking, testten ze of fusobacterium endometriose-laesies kon veroorzaken in muizenmodellen. Het werkte. Ze testten of een bestaand antibioticum de laesies kon verkleinen. Dat deed het. Endometriose is beschreven als een ziekte van het voortplantingssysteem, en daarom zijn behandelingen tot nu toe beperkt gebleven tot hormonen of chirurgische verwijdering. Deze behandelingen kunnen voor sommigen werken, maar niet voor allemaal. Wetenschappers weten nu dat endometriose in feite een ontstekingsaandoening van het hele lichaam is die het zenuwstelsel van een persoon kan veranderen en ernstige gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van leven, waardoor iemands vermogen om te werken, relaties te onderhouden en deel te nemen aan sociale activiteiten wordt verminderd."Deze gegevens suggereren sterk dat infectie met fusobacteriën de vorming van endometriose bevordert", zegt onderzoeker Yutaka Kondo. Maar er zijn beperkingen aan deze studie.

Ten eerste menstrueren muizen niet. Ten tweede waren de genomen monsters afkomstig van vrouwen die meestal ouder waren, maar endometriose treft mensen vanaf hun tienerjaren. De onderzoekers werken aan methoden om te controleren op de aanwezigheid van fusobacterium bij mensen met endometriose, zodat ze een grotere studie kunnen plannen om te testen of antibiotica kunnen helpen endometriose-laesies bij mensen te verkleinen.

Ondanks de beperkingen van de studie, is het een nieuw idee om te verkennen en het heeft onderzoekers aan het praten gekregen. Hoewel Evans betwijfelt of fusobacterium de enige factor is die bijdraagt aan de groei van endometrioselaesies, erkent ze dat eerder is ontdekt dat bacteriën andere significante gezondheidsproblemen veroorzaken. Zo vonden twee Australische onderzoekers maagzweren voornamelijk veroorzaakt door de bacterie Helicobacter pylori. De ontdekking bracht een revolutie teweeg in de behandeling en onderzoekers Barry Marshall en Robin Warren wonnen in 2005 de Nobelprijs voor de doorbraak.

"Dus ik was geïnteresseerd [in het Japanse onderzoek], want als je een infectie hebt met een bacterie zoals de fusobacterium die ze hebben gevonden, zal dat de ontsteking vergroten", zegt Evans. "En endometriose is een ontstekingsaandoening, en chronische pijn - en alle symptomen die vrouwen daarbij krijgen - is een chronische ontsteking."

De ‘baarmoeder-hersen-as’

Het begrijpen van chronische ontstekingen en de impact ervan op het hele lichaam is de sleutel tot het begrijpen van endometriose en de talloze symptomen die het bij patiënten vertoont. Het is een gebied dat Evans heeft bestudeerd; ze noemt het de "baarmoeder-hersen-as". Ze zegt dat hoewel veel mensen nu de darm-hersenas begrijpen en hoe het werkt om ons via het immuunsysteem onwel – of gezond – te laten voelen, niet veel mensen hebben bestudeerd hoe hetzelfde proces tussen de baarmoeder en de hersenen kan werken.
"Persoonlijk geloof ik dat de reden waarom vrouwen zoveel meer worden getroffen door immuunaandoeningen dan mannen, is dat er ook een baarmoeder-hersenas is en dat de baarmoeder via een ontsteking met de hersenen praat", zegt Evans. Als we denken aan kortdurende ontstekingen, denken we misschien aan hoe we ons ziek, pijnlijk en vermoeid voelen als we griep krijgen. We kunnen ook denken aan de rode pijnlijke plek die we in onze vinger krijgen als we een splinter hebben. Dit zijn tekenen dat ons immuunsysteem aan het werk is. De meeste mensen herstellen over het algemeen vrij snel na een splinter of griep.
Maar, zegt Evans, "Er is eigenlijk een deel van de mensen dat de hele tijd een lage graad van ontsteking heeft, en dat werkt niet goed met ons centrale zenuwstelsel." Wanneer deze ontstekings-terugkoppelings-lus werkt in de baarmoeder-hersenas, komt deze naar voren bij mensen met endometriose of chronische bekkenpijn via symptomen zoals prikkelbare darmsyndroom, pijnlijke blaassyndroom, bekkenspierspasmen, chronische vermoeidheid, slecht slapen, angst, slecht humeur, misselijkheid, duizeligheid, zweterig gevoel, hoofdpijn en hersenmist.

Horne is het met Evans eens dat kijken naar de rol van het immuunsysteem bij de ontwikkeling van endometriose een veelbelovend nieuw studiegebied is. 
Evans staat op het punt klinische proeven te starten met een intra-uterien apparaat waarvan ze gelooft dat het "de overmatige immuunactivatie in de baarmoeder kan veranderen en matigen om de symptomen te verminderen". Ze kan het medicijn nog niet noemen, maar zegt dat het al bij mensen wordt gebruikt met weinig bijwerkingen. De sleutel tot dit apparaat, zegt ze, is dat het het medicijn rechtstreeks in de baarmoeder afgeeft, die zijn eigen immuunomgeving heeft.
Het is een van de vele onderzoeken die worden uitgevoerd voor de behandeling van endometriose met een nieuw idee. Veel onderzoeken in het afgelopen decennium hebben bestaande hormonale geneesmiddelen getest. Horne beschrijft de klinische proef van Evans als "opwindend" en vergelijkt het met een nieuwe behandeling die zijn team in Edinburgh heeft bekeken met de Universiteit van Warwick, waarbij ook een behandeling met een immunomodulerend medicijn betrokken is.
“Dit zou een medicijn zijn dat gedurende zes weken wekelijks via een intraveneus infuus zou worden toegediend. En het idee erachter is dat het, als je wilt, immuuncellen deactiveert die macrofagen worden genoemd. En we weten dat deze erg belangrijk zijn voor de ontwikkeling van endometrioselaesies”, zegt Horne.

Zowel Horne als Evans wijzen op de recente ontwikkelingen in Frankrijk als veelbelovend. Verschillende teams daar hebben minder invasieve diagnostische hulpmiddelen gevonden dan chirurgie, het ene team met echografie en het andere met speeksel.

Het team van Horne bereidt zich ook voor op een klinische proef met een andere niet-hormonale behandeling. Hij zegt dat ze ontdekten dat een van de chemische processen in de cellen die het bekken bekleden - wat we gewoonlijk metabolisme noemen - bij mensen met endometriose anders was dan bij mensen zonder de ziekte. Horne zegt dat de cellen zich een beetje gedragen als kankercellen, waarbij veel van de enzymen die betrokken zijn bij het celmetabolisme meer lactaat produceren bij endopatiënten. Lactaat is de chemische stof die uw lichaam produceert wanneer uw cellen koolhydraten afbreken voor energie.

Zowel Horne als Kondo zeggen dat hoewel endometriose geen kanker is, endometrioselaesies in veel opzichten als kanker werken. Lactaat is bijvoorbeeld onderzocht bij kanker omdat bekend is dat het de celproliferatie verhoogt.
"Dus hun vermogen om te delen en te groeien, hun vermogen om binnen te dringen, hun vermogen om hun eigen bloedtoevoer te maken - dit zijn allemaal stappen die echt belangrijk zijn voor de ontwikkeling van een individuele endometrioselaesie", zegt Horne. Zijn team heeft zich gericht op een medicijn genaamd dichlooracetaat, dat al een aantal jaren wordt gebruikt om zeldzame stofwisselingsstoornissen bij kinderen te behandelen. Preklinische studies hadden succes bij het verminderen van de hoeveelheid endometriose bij muizen, en een latere studie van 30 mensen met de ziekte toonde ook veelbelovende resultaten.
"Wat we hebben gezien bij deze patiënten die dichlooracetaat hebben gebruikt, is dat hun pijnscores zijn verlaagd", zegt Horne. Hoewel de studie niet chirurgisch controleerde om te zien of de algehele laesies waren verminderd, hadden de pijnscores betrekking op een aantal maatstaven voor de kwaliteit van leven. De werving voor een dubbelblind onderzoek in meerdere centra van 100 patiënten zal later dit jaar beginnen.
Horne beschrijft het Japanse onderzoek ook als "echt opwindend" en zegt dat zowel dit onderzoek als zijn eigen onderzoek een belangrijke vraag opwerpen, namelijk: waarom wordt er meer fusobacterium en lactaat geproduceerd in het bekken van endometriosepatiënten? Het antwoord krijgen is de volgende grens.

‘We hadden de juiste mensen’

Hoewel deze onderzoeken vele jaren in beslag nemen en het moeilijk kan zijn om aan financiering te komen, gelooft Horne dat onderzoek de afgelopen jaren gemakkelijker is geworden door het toegenomen bewustzijn rond endometriose.
"Zeker, je ziet het waarschijnlijk in de pers, zowel patiënten, clinici als onderzoekers die allemaal campagne voeren om de hoeveelheid onderzoek te vergroten", zegt Horne. Ook regeringen, onder meer in Australië en Frankrijk, zijn meer bereid geweest om werk in het gebied te financieren.
Shannon Cohn heeft in de voorhoede van de bewustmakingscampagne in de Verenigde Staten gestaan. Ze heeft twee films gemaakt over endometriose – Endo What? in 2016 en lanceerde dit jaar Below the Belt, waarin Hillary Clinton werd benoemd tot uitvoerend producent. Cohn raakte ongeveer tien jaar geleden geïnteresseerd in onderzoek naar endometriose toen ze zich realiseerde dat er in de 20 jaar sinds haar diagnose weinig vooruitgang was geboekt.
Het werk van hiv/aids-campagnevoerders om het bewustzijn te vergroten en onderzoek te financieren in de jaren tachtig en negentig werd een model dat ze probeerde te repliceren. Cohn had een ontmoeting met Gregg Gonsalves van de Yale School of Public Health om hem ernaar te vragen. "Hij vertelde me: 'We hadden geen 100 mensen, we hadden tientallen van de juiste mensen.'" Dat betekende dat wetenschappers samenwerkten met lobbyisten, publicisten en de mensen die directe actie gaan ondernemen en zeggen: "Nee, we accepteren dit niet meer."

In juni, in de nasleep van de Edinburgh opwinding en de Australische en Japanse ontdekkingen, hielp Cohn bij het organiseren van een bijeenkomst in Washington DC, waaraan vertegenwoordigers deelnamen van het Office of Research in Women's Health, de White House Gender Policy Council, Republikeinse en Democratische vertegenwoordigers van het Huis van Afgevaardigden en de Senaat, en de National Institutes of Health, 's werelds grootste publieke financier van medisch onderzoek. Voorstanders van endometriose gingen naar de bijeenkomst met vijf actiepunten, waaronder US $ 50 miljoen voor onderzoek naar endometriose gericht op nieuwe studies en een nationaal actieplan gebaseerd op dat van Australië. Ze bereikten een algemene consensus van steun van de aanwezigen voor hun doelstellingen.

Hoewel Cohn positief is over de recente ontwikkelingen en de resultaten van haar bijeenkomsten, weet ze dat het niet genoeg is: “Er komen interessante onderzoeksresultaten naar buiten en dat is geweldig, maar we hebben meer nodig. We hebben meer informatie nodig. We hebben meer geld nodig. We hebben meer onderzoekers nodig. "Ik voel dit momentum", zegt ze. Maar, voegt ze eraan toe, er is nog een lange weg te gaan, niet alleen voor endometriose, maar voor de hele gezondheid van vrouwen. “Het is niet zo dat alleen endometriose onder gefinancierd en ondergewaardeerd is. Het is meer, wat als dit een model zou kunnen zijn voor andere aandoeningen die voornamelijk vrouwen treffen?

Horne is het daarmee eens: “De gezondheidstoestand van vrouwen heeft altijd geleden onder een gebrek aan financiering. De gezondheid van vrouwen wordt nog steeds gezien als een klein specialisme binnen alle andere specialismen. Zo zou het niet moeten worden gezien, maar helaas is het zo.”

Evans heeft goede hoop dat we op het punt staan te veranderen, te erkennen dat vrouwen niet hetzelfde zijn als mannen en dat hun symptomen onderzoek waard zijn. "De gezondheid van vrouwen begint meer aandacht te krijgen, en dat werd tijd", zegt ze. "Het komt langzaam samen."

Gabrielle Jackson is associate news editor for audio and visual bij Guardian Australia en de auteur van Pain and Prejudice