KlachtenEndometriose op of in de darm kan aanleiding geven tot specifieke klachten:

• cyclische darmklachten: tijdens de menstruatie diarree of juist obstipatie
• dyschezie: pijnlijke ontlasting
• cyclisch bloedverlies uit de anus
• loze aandrang

Omdat de endometriose op de darm zich vaak heel laag in het bekken (op het laatste stukje van de endeldarm) bevindt en de endometriose er voor kan zorgen dat de achterzijde van de vagina of de baarmoedermond verkleefd zit op de darm, hebben vrouwen met endometriose op de darm vaak ook pijnklachten bij het vrijen.

DiagnostiekNaast het uitvragen van de klachten die specifiek passen bij endometriose zal de arts een gynaecologisch lichamelijk onderzoek uitvoeren en een (vaginale) echo verrichten. Tijdens het gynaecologisch onderzoek is de arts op zoek naar pijnlijke knobbeltjes of zwellingen in de achterwand van de vagina en bij een verdenking op endometriose in de darm, specifiek in het diepste punt van de vagina, tussen de vagina en de endeldarm. Soms zijn deze endometriosehaarden ook te zien op een vaginale echo.

Indien er op basis van de klachten en/of gynaecologisch onderzoek een sterkte verdenking is op darmendometriose, kan de arts beslissen om een MRI scan te laten maken. Een MRI-scan gebruikt een sterk magnetisch veld om afbeeldingen van het lichaam en in dit geval van de onderbuik te maken. De MRI-scan wordt meestal besproken in een multidisciplinair overleg (MDO), samen met een (in endometriose gespecialiseerde) gynaecoloog, chirurg en radioloog. Op basis van de MRI-beelden kan een inschatting worden gemaakt over de ernst van de endometriose en de soort operatie die eventueel nodig is.

Soms is de verdenking op diepe darmendometriose niet zo hoog op basis van de klachten en het gynaecologisch onderzoek. De arts kan dan beslissen om een kijkoperatie (diagnostische laparoscopie) uit te voeren om de ernst van de eventuele endometriose te beoordelen. Indien dan blijkt dat diepe darmendometriose aanwezig is, kan in tweede instantie een grotere ingreep gepland worden, waarbij de gynaecoloog samenwerkt met de chirurg.

Conservatieve behandelingWe weten dat een darmoperatie bij vrouwen met darmendometriose de kwaliteit van leven enorm kan verbeteren. Maar de belangrijkste vraag is of er wel een operatie moet plaatsvinden. Wegen de voordelen van de operatie wel op tegen de mogelijke complicaties, de kans dat de klachten niet weggaan, en de kans dat de endometriose terugkomt? Omdat de nadelen van de operatie niet altijd opwegen tegen de voordelen, is het van belang om waar mogelijk eerst een conservatieve behandeling te proberen. Dit houdt in dat we eerst proberen om met (hormonale) medicatie de klachten onder controle te krijgen.
Ook als er eenmaal tot een operatie is besloten zijn er veel factoren die moeten worden afgewogen voordat een beslissing tot de meest geschikte operatie gemaakt kan worden.

Hoe ernstig zijn de klachten? Is er sprake van een darmafsluiting? Hoe groot is de endometriosehaard? Zijn er meerdere haarden? Zit de endometriosehaard dicht bij de anus? Is er een (toekomstige) kinderwens? Wegen de mogelijke complicaties van het verwijderen van een stukje van de endeldarm op tegen de vermindering van de klachten?

Dergelijke complexe afwegingen kunnen het best gemaakt worden aan de hand van gesprekken tussen verschillende specialisten binnen een MDO. En uiteindelijk zal de definitieve beslissing samen met de vrouw worden genomen.

Operatieve behandelingEr zijn 3 manieren om de endometriose op de darm operatief te verwijderen:

• Shaving: de endometriose wordt van de darm afgeschaafd. De darm wordt hierbij niet geopend.
• Discoïde resectie: De darm wordt rondom de endometriose ingesneden. Hierbij ontstaat een kleine opening in de darm die wordt gehecht.
• Segmentresectie: Een segmentresectie van de darm wordt verricht als de endometriosehaard die in de darm groeit te groot is om een discoïde resectie te verrichten en/of er sprake is van een (dreigende) darmafsluiting. Het aangedane darmdeel wordt dan verwijderd. Hierna moeten de twee losse darmdelen weer aan elkaar worden gemaakt. Soms worden de darmen weer aan elkaar gemaakt, én wordt er een tijdelijk stoma aangelegd op een hoger gelegen stuk van de darm, om de darmnaad beter te laten genezen.

Vroege complicatiesInfectie: Er kan een ontsteking ontstaan in het geopereerde gebied. Soms kan dit worden opgelost door een behandeling met antibiotica. Als er een abces is ontstaan (een holte gevuld met pus) moet dit worden verwijderd via drainage; via de buik of via de vagina wordt het abces aangeprikt zodat de pus kan afvloeien. Vaak wordt een drain achtergelaten. Soms is een her-operatie met een (tijdelijk) stoma nodig totdat de infectie weer tot rust is gekomen.
Lekkage: als de darm tijdens de operatie is geopend, kan dit gebied ter plaatse van de hechtingen gaan lekken. Ook dan kan er een abces ontstaan wat gedraineerd moet worden of moet een (tijdelijk) stoma worden aangelegd. Dit komt in ongeveer 5- 10% van de gevallen voor.

Late complicatiesHoe dichter bij de anus geopereerd is, en hoe groter het stuk darm dat is weg gehaald, hoe groter de kans op late complicaties.
Frequente ontlasting. De endeldarm dient als reservoir voor ontlasting. Het verwijderen van een stuk endeldarm vermindert deze reservoir functie. Hierdoor moeten vrouwen na de operatie soms veel vaker naar het toilet.
Incontinent voor ontlasting. Vooral als een groot deel van de endeldarm is weggehaald kunnen er na verloop van tijd incontinentieklachten optreden die variëren van verlies van vocht tot ontlasting.
Fistels. Doordat de wond niet goed is geheeld kan er een opening tussen de darm en vagina ontstaan waardoor ontlasting via de vagina naar buiten komt. Hier is vaak een her-operatie met tijdelijk stoma voor nodig.
Obstipatie. Tijdens de operatie kunnen de zenuwen van de darm beschadigd raken, waardoor de darm zich niet goed meer kan ledigen, en er ernstige verstopping kan ontstaan. Dit kan meestal worden behandeld met laxerende medicatie.
Blaasledigingsstoornissen. De zenuwen voor de blaas lopen langs de darm. Bij beschadiging hiervan kan het voorkomen dat de blaasspier zich minder goed kan samentrekken, en men niet goed kan uitplassen; (zelf)katheterisatie is dan nodig. Meestal is deze stoornis tijdelijk, een enkele keer blijvend.
Lubricatiestoornissen. Tijdens de operatie kunnen er zenuwen beschadigd raken die betrokken zijn bij het vochtig worden van de vagina tijdens seksuele opwinding. Dit kan een tijdelijke of permanente verstoring geven waardoor de vagina minder vochtig wordt.
Vernauwing van de darmnaad. Na een darmresectie kan een vernauwing optreden waar de darmen weer aan elkaar zijn gemaakt. Meestal kan dit worden opgelost door de darmnaad van binnenuit met een ballon op te rekken.
Blijvende (pijn)klachten. Bij een aantal vrouwen blijven ondanks de operatie, klachten van pijn en/of obstipatie bestaan.
Recidief. De kans dat endometriose terugkomt in de darm, is in het geval van een darmresectie 2,5% en in geval van shaving of discoïde resectie 5,7%.

ConclusieEen darmoperatie om endometriose weg te halen kan een goede manier zijn om de klachten te verminderen. Maar het is heel belangrijk om in alle gevallen goed af te wegen of de voordelen opwegen tegen de nadelen.

Geschreven door:
Paul van Kesteren, gynaecoloog en Sebastiaan Festen, GE chirurg, OLVG locatie Oost. 
Lennie van Hanegem, gynaecoloog  UMC Utrecht
Sanne Engelen, chirurg, Maastricht UMC+.